Qui sommes-nous

Un concept de traitement moindrement invasif pour implants solitaires.

Tim De Rouck, Aryan Eghbali, Alexander Hermans, Iris Wyn, Thomas De Bruyckere, Faris Younes, Bernard Dombret, Jan Cosyn

Au départ, l’attention lors de la pose d’implants se portait uniquement sur l’ostéointégration. Suite aux changements et améliorations aux niveaux de la morphologie des implants et de leur traitement de surface, la zone d’indication s’est élargie. Parallèlement au taux de réussite plus élevé, l’esthétique a pris beaucoup d’ampleur ces dernières années. Aujourd’hui, la préservation et la reconstruction des tissus péri-implantaires font parties des objectifs principaux du traitement prothétique sur implants. Ainsi, autrefois axée sur la "survie", l’implantologie entreprend d’améliorer la "qualité de la survie", où l’esthétique joue un rôle clé.

Cela fait longtemps que la restauration prothétique ne se limite plus au remplacement d’une dent manquante. Avec l’utilisation de matériaux synthétiques, on tente d’imiter la situation naturelle. Cela signifie pour de nombreux cas, que des manipulations successives des tissus durs et mous sont nécessaires.  L’objectif de ce cas clinique est de décrire la séquence des différentes procédures chirurgicales et prothétiques nécessaires afin de traiter un cas esthétique exigeant à l’aide d’une restauration implantaire. Ce rapport présente le remplacement d’une incisive centrale gauche par un implant avec une restauration esthétique où la muqueuse péri-implantaire est en harmonie avec la gencive environnante.

Une femme de 34 ans se présente avec un dé­faut au niveau de l’incisive centrale gauche. Elle souhaite améliorer l’esthétique de cet élément (image 1). Son hygiène buccale est excellente et le reste de sa dentition, saine.

Après un premier entretien, il apparaît que l’incisive en question a subi par le passé un trauma avec pour conséquences, un traitement endodontique et une chirurgie apicale. Une recherche clinique confirme une différence de couleur entre les deux incisives centrales, qui pourrait être attribuée au traitement endodon­tique de l’élément. En outre, une légère éver­sion de l’incisive centrale gauche est constatée, ce qui place l’élément de couleur davantage en relief. Les tissus mous présentent un bio­type mince et fragile (1).

Le tissu cicatriciel et la décoloration des tissus péri-apicaux indiquent un tatoo d’amalgame dentaire. L’examen radiographique révèle une résorption externe de la racine déjà très affaiblie (image 2). Sur base des conclusions susmentionnées et en concertation avec le patient, il est décidé de re­tirer l’élément défaillant et de le remplacer par une restauration prothétique sur implant.

Nous décidons d’aborder la restauration prothé­tique de manière pro­gressive et moindrement invasive (2). En effet, la ma­nipulation de l’os et de la gencive de types minces et fragiles est peu prévisible et pourrait même avoir des conséquences néfastes. La dent est extraite sans relèvement du lambeau afin de préserver la structure osseuse existante autant que possi­ble. Presque immédiatement après l’extraction, d’importants changements vont s’opérer au niveau de la forme de la mâchoire et du volume des tissus durs et mous (3). Une résorption osseuse importante peut être partiellement palliée par l’application de techniques de préservation de l’alvéole au moment de l’extraction (4). Des recher­ches récentes ont montré que l’utilisation d’un matériau osseux d’origine animale peut reduire de moitié la perte de volume (5).

La préservation du volume osseux est cruciale non seulement pour le placement d’un implant en vue d’une restauration prothétique esthétique, mais elle contribue également au maintien des tissus mous. Le défi est donc de préserver autant d’os que possible pour ne pas compromettre ultérieurement la position idéale de l’implant et maintenir la structure convexe de l’arcade dentaire.

En remplissant l’alvéole avec du matériau osseux d’origine animale immédiatement après l’extraction, la résorption osseuse verticale et horizontale est réduite au minimum. En même temps, la gencive mince et fragile s’est épaissie et stabilisée grâce à une greffe de tissus conjonctifs - récoltés dans le palais - intégrés au niveau vestibulaire. Effectuer les deux traitements au moment de l’extraction permet de préserver au maximum les contours de l’os et de la gencive et d’éviter de futures interventions chirurgicales (Image 3).

NobelActive RP.PNG

Après 4 mois de guérison, une deux­ième chirurgie est planifiée pour placer l’implant NobelActive® RP. Un lam­beau minimal est préparé et l’implant est placé dans sa position tri-dimen­tionnelle correcte. En raison de la haute stabilité primaire de l’implant NobelAc­tive®, la restauration provisoire a pu immédiatement être placée. 

Ici, une attention particulière a été accordée à la formation sous-muqueuse de la restauration provisoire. Celle-ci a systématiquement été adaptée pour former des contours sous- et supra-muqueux idéals de la couronne. La symétrie entre les deux incisives a aussi été un point d’attention important. Une fois le contour idéal atteint, nous avons laissé la muqueuse péri-implantaire mûrir et se stabiliser pendant 6 mois (Images 4 & 5).

Après cette période de maturation, nous avons entamé la dernière phase prothétique. Une at­tention particulière a été accordée à la forma­tion acquise de tissus sous-muqueux. Toutes les informations récoltées avec la couronne provisoire ont été soigneusement transférées lors de la prise d’empreinte, en particulier grâce à l’utilisation d’un transfert d’empreinte individu­alisé. 

Le choix d’une restauration individualisée NobelProcera® CAD/DAM a permis de copier ex­actement le profil sous-muqueux pour la restau­ration finale. Nous avons opté pour le nouveau pilier ASC ‘Angulated Screw Channel’ (pertuis de vis angulé) en raison de la biocompatilité de la zircone et de la flexibilité de la restauration (Image 6).

ASC_newpic2.jpg

Le libre choix de l’angle du per­tuis de vis offre la possibilité d’optimaliser les caractéristiques esthétiques de la porcelaine, com­me sa translucidité, tout en con­cervant les avantages d’une res­tauration transvissée. L’évaluation clinique et radiographique de la restauration finale après 6 mois présente des paramètres parodon­taux stables (Images 7, 8 & 9).

Nous respecterons un cer­tain nombre de conditions biologiques et fonction­nelles en vue d’obtenir une restauration implanto-portée esthétique durable. Une gestion osseuse et des tissus mous adéquate est nécessaire pour la pérennité et le succès des implants dentaires. Dans une tentative pour réaliser un traitement moindrement invasif, les procédures nécessaires ont été appliquées im­médiatement après l’extraction afin de mainte­nir autant de tissus durs et mous que possible.

La prévisibilité et la réussite d’un traitment implantaire est fortement tributaire de la pré­cision du diagnostic et du plan de traitement. L’utilisation de techniques et de matériaux les plus modernes, combinés avec un séquençage minutieux du traitement permettent d’optimiser le résultat.

Références

1. De Rouck T, Eghbali R, Collys K, De Bruyn H, Cosyn J. The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. J Clin Periodontol. 2009 May;36(5):428-33

2. Cosyn J, Pollaris L, Van der Linden F, De Bruyn H. Minimally Invasive Single Implant Treatment (M.I.S.I.T.) based on ridge preservation and contour augmentation in patients with a high aesthetic risk profile: one-year results. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42(4):398-405

3. Schropp, L., Wenzel, A., Kostopoulos, L. & Kar- ring, T. (2003) Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 23, 313– 323

4. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, Simion M, Tinti C, Wagenberg B. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Feb;26(1):19-29

5. Cosyn J, Cleymaet R, De Bruyn H. Predictors of Alveolar Process Remodeling Following Ridge Preservation in High-Risk Patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Jul 17