Dispositivo personalizado

Cumplimente la información solicitada. Todos los campos del formulario son obligatorios de acuerdo con los requisitos normativos.
Una vez que haya rellenado el formulario de pedido, cree un PDF e imprímalo.
Firme el documento y envíelo por fax o escanee el documento firmado y envíeselo por correo electrónico a su representante local de Atención al Cliente de Nobel Biocare.

Todos los campos son obligatorios excepto el de fax.

Nombre del clínico

Dirección postal

Código postal

País

Nombre del paciente (y/o ID del paciente)
(el nombre del paciente es obligatorio dentro de la UE)

Número de cliente

Ciudad

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Fecha del pedido

Cantidad

Características especiales del dispositivo según especificaciones del clínico
(si procede, indique el número de referencia)